H i n w e i s: Die Entschädigung wird nur auf Verlangen gewährt. Der Antrag auf Entschädigung muss binnen einer Frist von 3 Monaten nach Terminsende gestellt werden, weil der Anspruch sonst erlischt, § 2 JVEG. Sie werden darauf hingewiesen, dass die Zahlung grundsätzlich unbar erfolgt.
An das	gericht
Antrag auf Entschädigung als Zeuge
Aktenzeichen	Terminstag
Name, Vorname	Telefon
Mail
Wohnanschrift (Straße/Nr., PLZ, Ort)
Kreditinstitut
BIC	IBAN
Ausgeübte Tätigkeit	Arbeitsort (Straße/Nr., PLZ, Ort)
Angaben zur Berechnung der Entschädigung
(Bitte unbedingt vollständig ausfüllen bzw. ankreuzen, da Grundlage für die Berechnung!)
1. Zeitaufwand
Weggang	Rückkehr
um	Uhr von der	Wohnung	um	Uhr in die	Wohnung
Arbeitsstelle	Arbeitsstelle
2. Verdienstausfall
Ich habe Verdienstausfall gemäß umseitiger Bescheinigung.
Ich bin teilzeitbeschäftigt. Meine vereinbarte regelmäßige Arbeitszeit beträgt:
Außerdem führe ich selbst einen eigenen Haushalt für	Personen, darunter	minderjährige
nicht berufstätige Person/en
Am Verhandlungstag war ich nicht arbeiten, weil ich	krankgeschrieben war	bezahlt freigestellt wurde oder
Urlaub hatte
Ich bin selbstständig und versichere, dass mir folgender Verdienst entgangen ist bzw. folgende Kosten einer notwendigen Vertretung entstanden sind (Bitte Nachweis über die Selbstständigkeit/Vertretung beifügen):
Erläuterungen zum Verdienstausfall:
Std. á	EUR Gesamt:	EUR
Arbeitszeiten:	von	Uhr bis	Uhr, Pause von	Uhr bis	Uhr.
3. Anderes
Ich bin nicht erwerbstätig und führe selbst einen eigenen Haushalt für	Personen, darunter	minderjährige
nicht berufstätige Person/en
4. Entstandene Fahrtkosten
Fahrt mit eigenem PKW (Hin- und Rückfahrt) (Erforderliche Umwege bitte begründen)	km
Mitgenommen wurden folgende Personen
Ich bin mitgefahren bei
Bahn/Bus/	– Originalbelege beifügen!	EUR
Nahverkehr (Bus, Straßen- oder S-Bahn) – Originalbelege beifügen!	EUR
Flugkosten – Originalbelege beifügen!	EUR
5. Sonstige notwendige Aufwendungen oder Auslagen/Anderes (ggf. weitere Seiten beifügen)
Übernachtungskosten – Originalbelege beifügen!	EUR	Ja / Nein
inkl. Frühstück
HP
VP
weitere Positionen
Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben. Einen Vorschuss habe ich nicht in Höhe von EUR erhalten.
Ort, Datum	Unterschrift des Antragstellers
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen 2 Zutreffendes unterstreichen

Bescheinigung über Verdienstausfall (nur vom Arbeitgeber nachträglich auszufüllen)
A.)
Herr/Frau (Name, Vorname)
ist hier	beschäftigt als	Öffentlicher Dienst: ja/nein2 Beamter: ja/nein2
(Beschäftigungsort)	Beruf/Dienstbezeichnung
und hatte durch die Wahrnehmung des Gerichtstermins am
einen keinen Verdienstausfall.
Die vereinbarte regelmäßige Arbeitszeit beträgt: Stunden pro Tag/Woche/Monat2
B.)
Nur ausfüllen, wenn Verdienstausfall entstanden ist.
Am Terminstag begann/hätte2 die Arbeit um	Uhr begonnen2
und endete/hätte2 um	Uhr geendet2
Darin sind unbezahlte Arbeitspausen
enthalten von	Uhr bis	Uhr
und von	Uhr bis	Uhr
Der/das2 Lohn/Gehalt2 wird/wurde für Stunden um	EUR brutto je Stunde gekürzt.
(einschließlich der vom Arbeitgeber zu tragenden Sozialversicherungsbeiträge)
Auslöse	von	EUR
und Prämien	von	EUR
werden/wurden2 wegen des Gerichtstermins nicht gezahlt.
Eine Beschäftigung war am Terminstag vor dem Termin möglich
von	Uhr bis	Uhr
Eine Beschäftigung war am Terminstag nach dem Termin möglich
von	Uhr bis	Uhr
Eine Beschäftigung vor oder nach dem Termin war nicht möglich, weil:
ausführliche Begründung und Sachverhaltsdarstellung:
Es wird versichert, dass EUR für die Zeit der gerichtlichen Inanspruchnahme tatsächlich nicht gezahlt wird/wurde2. Es wird versichert, dass keine Lohn/Gehaltskürzung2 erfolgt, jedoch eine vertragliche Regelung besteht, dass die dem Arbeitnehmer zustehende Entschädigung an den Arbeitgeber abzuführen ist (Bitte Nachweis der vertraglichen Regelung vorlegen).
C.) Sonstige Anmerkungen/Vermerke:
Ort, Datum	Name und Telefonnummer für Rückfragen	Firmenstempel und Unterschrift
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen 2 Zutreffendes unterstreichen